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中山大病医保最高可报35万元 |
作者： 来源： 发布时间：2012-09-05 |
核心提示
日前，国家出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《意见》），对大病患者发生的高额医疗费用予以进一步保障。记者昨日从市人社局了解到，中山已将26类大病纳入医保范围，报销水平也普遍高于《意见》所要求的50%以上。中山参保人患26类大病最高可报销35万元，去年已有16748人享受大病医保。
■我市医保已涵盖26种大病
据市人力资源和社会保障局医疗保险科科长朱成江介绍，2010 年前，中山的医保险种分为基本医疗保险和住院基本医疗保险，前者包括门诊医保和住院医保，后者只包含住院医保。2010年，中山将上述两种险种整合，建立一个险种两个层次。第一个层次是基本医疗保险，第二个层次是补充医疗保险。所有有劳动合同的用人单位职工都必须购买基本医疗保险，而补充医疗保险属于自愿购买，但是要求参保单位集体购买，城乡居民要以家庭户为单位集体购买。“这是为了避免参保人选择性参保，否则，补充医疗保险的参保人都是疾病人群，没有健康人群参加。”
目前，我市的基本医疗保险包括慢性肾功能衰竭尿毒症(限透析治疗）等5种特定病种，而补充医疗保险包括各类恶性肿瘤等在内的21种特殊病种。记者比较发现，卫生部今年将全面推广的8中大病和肺癌等12类大病和中山目前已经纳入医保范围的26种疾病多有重复，如肺癌、胃癌等各类癌症都已纳入补充医疗保险，也有些病种《意见》中未提及的，如重症肌无力，丙型肝炎等已经纳入中山补充医保的特殊病种。
■最高可报销35万元
仅参加了基本医疗保险的参保人，如果不幸得了基本医疗保险范围内的5种特定病种，在门诊治疗时，每3个月可以结算一次。补充医疗保险对部分医疗费用高的病人在基本医疗保险满足不了的情况下，享受基本医疗待遇后，再给予报销。
根据规定，基本医疗保险连续参保缴费不足一年，年度累计支付限额为44478元，连续参保缴费满1年以上的，年度累计支付限额为133434元。补充医疗保险缴费满1年不满2年，年度累计支付限额为133434元；满2年不满3年，年度支付限额为177912元；满3年的，年度支付限额为222390元。
如此算来，如果中山的参保人同时参加基本医疗保险和补充医疗保险满3年后，最高可报销额度为基本医疗保险的133434元，再加上补充医疗保险的222390元，总计超过35万元。目前，我市基本医疗保险覆盖人数为247万人，补充医保覆盖人数31万人。
■去年16748人享受大病医保
2008年开始，中山的用人单位职工，本市城乡居民，非本市大中专学生所享受的医保待遇统一，而不少其他城市的医保政策仍然区分用人单位职工、城镇居民和农村居民，《意见》的出台主要是针对后一种情况。
按照《意见》要求，大病医保的报销比例不低于50%，而中山医保的报销比例远高于这一标准，据朱成江介绍，基本医保和补充医保实际报销比例达到77%左右，这就是意味着参保人每花费1万元，可报销金额为6000元。
不过，由于医院用药的不同，每一个参保人实际报销的比例会有差别。记者了解到，医院的药品分成三类，一类药是医保全额报销，一类药医保报销90%，还有一类是完全不能报销。目前，医保药品有2000多种，基本能够满足看病需要。为了避免医院过多使用不能报销的药品，人社局要求医院使用贵重药品超过一定额度时，应当履行告知义务，要参保人签名，否则参保人可以拒付这一部分药费。而且，人社局医管科也会对医院的用药进行监督，药品自费率必须控制在一定的标准之内。
据人社局的统计，2011年，我市补充（住院）医保享受的参保人共计3727人，特定病种享受人数1181人，特殊病种享受人数15567人。
链接
●基本医疗保险覆盖的5 种特定病种：慢性肾功能衰竭尿毒症(限长期透析治疗），肾移植术后（限抗排斥治疗），骨髓移植术后（限抗排斥治疗），肝移植术后（限抗排斥治疗）和血友病。
●补充医疗保险覆盖21 个特殊病种：包括各类恶性肿瘤，慢性肾功能衰竭（非透析治疗），慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病，高血压病，冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞），糖尿病，系统性红斑狼疮，帕金森氏综合征，精神分裂症，再生障碍性贫血，慢性心功能衰竭（心功能II级以上），肝硬化 （失代偿期），慢性病毒性肝炎（乙型、丙型），类风湿性关节炎，珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血），癫痫，脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症），多发性硬化，重症肌无力，丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)，强直性脊柱炎和肾病综合征。其中丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)属于独立、限期治疗并设有医保支付范围的特殊病种。 |
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